सम्पर्क नम्बर * Number Is Required Required Only 10 Digit Mobile Nos. नाम * Name Is Required

आधार कार्ड नम्बर (वैकल्पिक) पद/कार्यालय * ---select--- सामाजिक कार्यकर्ता एसएचजी/ग्राम संगठन वार्ड पंच सरपंच आ0बा0 कार्यकर्ता आशा / मितानीन सचिव रोजगार सहायक स्वयं शिक्षक सी.जी.एस.ए.सी.एस (CGSACS) Padh Karyalay Is Required

नाम * Name is Required पिता/पति * लिंग * ---select--- पुरूष महिला अन्य Gender is Required

अन्य

उम्र (वैकल्पिक) Age Have Only 2 Digit Number Required राज्य * --Select State Name-- CHHATTISGARH MADHYA PRADESH Bihar Gujarat Maharashtra Odisha Rajasthan Uttar Pradesh जिला* विकासखण्ड * ग्राम * Gram is Required हितग्राही सम्पर्क नम्बर * Only 10 Digit Number is required ग्राम पंचायत * Gram Panchayat is Required सामाजिक वर्ग (वैकल्पिक) ---select--- अनुसूचित जाति अनुसूचित जनजाति अन्य पिछड़ा वर्ग सामान्य

मुखिया वर्गीकरण (वैकल्पिक) ---select--- महिला मुखिया दिव्यांग मुखिया भूमिहीन वन अधिकार पट्टाधारी विशेष संरक्षित पिछड़ी जन जाति उपरोक्त मेें शामिल नही आपके पास निम्नलिखित सुविधायें है, जानकारी दे? (वैकल्पिक) पानी की सुविधा हेतु घर में नल जल कनेक्शन पानी की सुविधा हेतु घर में स्वयं का बोर /टयुबवेल उपयोगी शौचालय आर्थिक श्रेणी (वैकल्पिक) ---select--- APL BPL Other (please specify) एस.ई.सी.सी. 2011 के सर्वेक्षण अनुसार डिप्रिवेशन श्रेणी में शामिल है। (वैकल्पिक) ---select--- Yes No पता नही क्या आप प्रवासी मजदूर है? (वैकल्पिक) ---select--- Yes No हितग्राही के पास उपलब्ध दस्तावेज: (वैकल्पिक) Part A क्या आपके पास आधार कार्ड है? (वैकल्पिक) ---select--- Yes No Yes, Incorrect Details मतदाता आई.डी. Part B राशन कार्ड जाति प्रमाण पत्र निवास प्रमाण पत्र जन्म प्रमाण पत्र मनरेगा जॉब कार्ड बैंक खाता हितग्राही के कृषि भूमि दस्तावेज श्रम कार्ड